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El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI) identific\u00f3 una red de desv\u00edos en prestaciones oftalmol\u00f3gicas y \u00f3pticas que se replica en distintos puntos del pa\u00eds, con patrones de sobrefacturaci\u00f3n, prestaciones fantasma, circuitos cerrados y cobros indebidos a afiliados. Los datos surgen de una nueva auditor\u00eda interna a la que Infobae tuvo acceso exclusivo, y que se suma a una serie de investigaciones previas que ya derivaron en causas judiciales y sanciones administrativas.<\/p>\n
Los relevamientos, realizados mediante cruces de datos del sistema de \u00d3rdenes M\u00e9dicas Electr\u00f3nicas (OME) y auditor\u00edas prestacionales, demuestran que no se trata de casos aislados. Los auditores del organismo detectaron que los mismos patrones se repiten entre m\u00e9dicos, \u00f3pticas y centros oftalmol\u00f3gicos en provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre R\u00edos, La Rioja y ciudades como Concordia. En estos lugares se registraron cientos de casos por prestador y una concentraci\u00f3n de recetas en determinados profesionales que supera con creces el promedio nacional, public\u00f3 Infobae y reprodujo An\u00e1lisis Digital.<\/p>\n
La auditor\u00eda identific\u00f3 al menos cinco modalidades de desv\u00edo. La m\u00e1s extendida es la sobrefacturaci\u00f3n de anteojos: los prestadores recetaban lentes de baja graduaci\u00f3n, correspondientes a m\u00f3dulos de menor valor, pero facturaban m\u00f3dulos de alta graduaci\u00f3n, hasta cinco veces m\u00e1s caros. El afiliado recib\u00eda un producto econ\u00f3mico, mientras PAMI abonaba uno premium. La diferencia es contundente: un m\u00f3dulo real tiene un valor de $4.941, mientras que los m\u00f3dulos facturados llegaron a $27.204.<\/p>\n
La segunda modalidad son las prestaciones fantasma: consultas sin historia cl\u00ednica, estudios de fondo de ojos o topograf\u00edas nunca realizados. En algunos casos, hasta el 50% de las \u00f3rdenes carec\u00eda de respaldo cl\u00ednico. Se sum\u00f3 la manipulaci\u00f3n del sistema de consultas: primeras consultas facturadas como \u201cconsultas de seguimiento\u201d, de mayor valor, y el uso deliberado de c\u00f3digos para inflar la facturaci\u00f3n.<\/p>\n
El cuarto patr\u00f3n es el de circuitos cerrados con conflicto de inter\u00e9s: m\u00e9dicos que derivaban de manera sistem\u00e1tica a una \u00fanica \u00f3ptica, en varios casos con v\u00ednculo familiar directo.<\/p>\n
El quinto es el m\u00e1s perjudicial para el afiliado en t\u00e9rminos directos: cobro indebido. Se ofrec\u00edan lentes \u201cmejores\u201d fuera de cobertura a un precio menor que el de mercado y los afiliados terminaban pagando cifras muy altas por una prestaci\u00f3n que deb\u00edan recibir gratis. A su vez, el lente de \u201cmenor calidad\u201d se le facturaba a PAMI, por lo que el \u00f3ptico cobraba dos veces. Se detectaron casos de hasta USD 1.500 m\u00e1s $353.500 por lentes que deb\u00edan estar cubiertos.<\/p>\n
El afiliado opera como v\u00edctima directa del sistema<\/p>\n
Los auditores relevaron tres casos con documentaci\u00f3n espec\u00edfica. El primero involucra a \u00f3ptica M (se reserva el nombre por razones legales) y O SRL (se reserva el nombre por razones legales) en Santiago del Estero: 606 casos de sobrefacturaci\u00f3n confirmada, un perjuicio de $10,4 millones en la muestra auditada y el 95% de las recetas derivadas a la misma \u00f3ptica.<\/p>\n
La investigaci\u00f3n confirm\u00f3 un v\u00ednculo familiar directo entre el m\u00e9dico que derivaba y el titular de la \u00f3ptica receptora. Los auditores lo consideraron un sistema cerrado con derivaci\u00f3n direccionada y beneficio econ\u00f3mico directo.<\/p>\n
El segundo caso se registr\u00f3 en Mar del Plata, donde el Centro Oftalmol\u00f3gico asociado a \u00f3ptica M (mismo caso) combin\u00f3 dos irregularidades: afiliados que pagaron de su bolsillo prestaciones que deb\u00edan estar cubiertas, bajo la l\u00f3gica del \u201clente est\u00e1ndar vs. lente premium\u201d, y 58 prestaciones sin historia cl\u00ednica. Los auditores lo encuadraron como un caso donde el afiliado resulta v\u00edctima directa del sistema.<\/p>\n
El tercero se ubica en Entre R\u00edos e involucra a una \u00f3ptica de una mutual sindical en la que un mismo profesional de apellido S sobrefactur\u00f3 613 casos, 151 consultas sin historia cl\u00ednica y 16 recetas emitidas sin dioptr\u00edas, lo que las vuelve m\u00e9dicamente inconsistentes. La s\u00edntesis de los auditores fue contundente: facturaci\u00f3n sin sustento m\u00e9dico real.<\/p>\n
El relevamiento tambi\u00e9n identific\u00f3 el mismo esquema en La Rioja, con tres \u00f3pticas involucradas, y en la ciudad entrerriana de Concordia, donde se registraron 830 casos concentrados en un \u00fanico m\u00e9dico.<\/p>\n
La nueva auditor\u00eda oftalmol\u00f3gica se enmarca en un proceso de investigaci\u00f3n m\u00e1s amplio que PAMI lleva adelante desde el a\u00f1o pasado sobre el sistema de OME. Las investigaciones anteriores, tambi\u00e9n reveladas en exclusiva por Infobae, expusieron maniobras que van desde la simulaci\u00f3n de consultas y la facturaci\u00f3n sin respaldo hasta la falsificaci\u00f3n documental y el uso indebido de datos personales de afiliados.<\/p>\n
En esos casos, los prestadores se valieron de los mecanismos del sistema electr\u00f3nico para cobrar por prestaciones que nunca se realizaron, emitir recetas falsas y manipular identidades de jubilados.<\/p>\n
Hay al menos seis causas judiciales activas, impulsadas por el Instituto y la Unidad Fiscal Especializada (UFI-PAMI) ante la Justicia Federal, con radicaci\u00f3n en varias jurisdicciones del pa\u00eds.<\/p>\n
Entre los patrones documentados figuran: m\u00e9dicos que generaban \u00f3rdenes m\u00e9dicas inexistentes y facturaban pr\u00e1cticas no realizadas; empresas reincidentes que continuaron con esquemas de fraude pese a las advertencias; profesionales que emit\u00edan \u00f3rdenes irregulares con su usuario sin atender a los afiliados; farmacias que dispensaban recetas electr\u00f3nicas falsas a terceros; y centros m\u00e9dicos que manipulaban registros y compart\u00edan credenciales profesionales.<\/p>\n
En todos los casos qued\u00f3 demostrado el abuso del sistema OME, lo que deriv\u00f3 en denuncias penales por estafa, falsificaci\u00f3n de documentos y defraudaci\u00f3n contra la administraci\u00f3n p\u00fablica.<\/p>\n
Uno de los expedientes m\u00e1s avanzados est\u00e1 radicado en la Justicia Federal de Rafaela, provincia de Santa Fe. El fiscal federal Jorge Gustavo Onel solicit\u00f3 la elevaci\u00f3n a juicio oral de la causa contra un m\u00e9dico de 72 a\u00f1os, identificado como A. J. M., y una farmac\u00e9utica titular de un comercio del rubro, G. V. B., por defraudaci\u00f3n contra la administraci\u00f3n p\u00fablica. El pedido se present\u00f3 ante el juez federal subrogante Aurelio Cuello Mur\u00faa.<\/p>\n
La investigaci\u00f3n determin\u00f3 que los imputados confeccionaron 636 prescripciones ap\u00f3crifas a nombre de 78 jubilados que no pertenec\u00edan a la c\u00e1pita del m\u00e9dico acusado. El dato t\u00e9cnico que cerr\u00f3 el circuito fue el rastreo de las direcciones IP desde las que se emitieron las recetas electr\u00f3nicas: todas correspond\u00edan a computadoras ubicadas en el domicilio comercial de la farmacia.<\/p>\n
El caso se inici\u00f3 por la denuncia de una afiliada que advirti\u00f3 diferencias entre los medicamentos recetados a su nombre y los que efectivamente hab\u00eda solicitado. Al analizar la denuncia, se comprob\u00f3 que las recetas fueron emitidas por un m\u00e9dico que no era su profesional de cabecera y a quien asegur\u00f3 no conocer. A partir de este dato, la Sede Fiscal Descentralizada Rafaela revis\u00f3 documentaci\u00f3n digital surgida de auditor\u00edas administrativas del PAMI y entrevist\u00f3 a otros afiliados, que en su mayor\u00eda negaron conocer al m\u00e9dico investigado o haber recibido los medicamentos registrados en el sistema.<\/p>\n
Con autorizaci\u00f3n judicial, la Gendarmer\u00eda Nacional realiz\u00f3 allanamientos en la farmacia y secuestr\u00f3 ocho gabinetes de computadoras. El peritaje reforz\u00f3 la hip\u00f3tesis de una maniobra coordinada. La C\u00e1mara Federal de Apelaciones de Rosario consider\u00f3 probada la existencia de un esquema sistem\u00e1tico para provocar un gasto indebido al Estado, lo que habilit\u00f3 el procesamiento de ambos imputados por defraudaci\u00f3n contra la administraci\u00f3n p\u00fablica y, posteriormente, el pedido de llevar la causa a juicio.<\/p>\n
Las auditor\u00edas anteriores tambi\u00e9n hallaron vol\u00famenes de prestaciones m\u00e9dicas incompatibles con cualquier jornada laboral razonable. En gastroenterolog\u00eda, un prestador con solo dos quir\u00f3fanos declar\u00f3 283 pr\u00e1cticas en 95 pacientes en cinco horas, cifra que los auditores consideraron materialmente imposible.<\/p>\n
En cardiolog\u00eda se registraron 689 \u00f3rdenes m\u00e9dicas electr\u00f3nicas en un solo d\u00eda, asociadas a m\u00e1s de 300 pacientes diferentes. Si se considera que el tiempo promedio de atenci\u00f3n oscila entre 15 y 20 minutos por paciente, esa carga equivaldr\u00eda a jornadas de 81,5 a 108,7 horas diarias. Tambi\u00e9n se detectaron turnos otorgados en el mismo horario a un profesional para pr\u00e1cticas distintas, situaci\u00f3n que viola los criterios b\u00e1sicos de trazabilidad.<\/p>\n
Las auditor\u00edas comenzaron en el contexto de un saneamiento m\u00e1s amplio impulsado por la conducci\u00f3n del PAMI, encabezada por su director ejecutivo Esteban Legu\u00edzamo desde diciembre de 2023. Al asumir, la nueva gesti\u00f3n hall\u00f3 un organismo con un d\u00e9ficit que pas\u00f3 de 6.000 millones de pesos en marzo de 2024 a 92.000 millones en noviembre. Entre los problemas heredados figuraban la venta de recetas falsas por parte de algunos profesionales y un hackeo inform\u00e1tico que comprometi\u00f3 los datos personales de m\u00e1s de 5 millones de afiliados.<\/p>\n
La administraci\u00f3n de Legu\u00edzamo recort\u00f3 aproximadamente 90.000 millones de pesos en gastos pol\u00edticos e innecesarios, elimin\u00f3 el 75% de las secretar\u00edas, el 33% de las gerencias y subgerencias, y todas las coordinaciones locales. Tambi\u00e9n centraliz\u00f3 las compras de insumos desde PAMI Central \u2014antes realizadas por efector, lo que dificultaba el control y encarec\u00eda los costos\u2014 y elimin\u00f3 la modalidad de retiro por farmacia de los Higi\u00e9nicos Absorbentes Descartables, que favorec\u00eda la cartelizaci\u00f3n de precios por un grupo reducido de proveedores. El nuevo esquema de licitaci\u00f3n p\u00fablica permitir\u00e1 un ahorro anual estimado de $5.000 millones.<\/p>\n
Ante este escenario, PAMI implement\u00f3 un sistema de control m\u00e1s estricto, con monitoreo permanente de los umbrales prestacionales, uso obligatorio del calendario digital, auditor\u00edas continuas sobre la conducta de los prestadores seg\u00fan la capacidad declarada, cruces de datos para detectar patrones irregulares y penalizaciones autom\u00e1ticas ante desv\u00edos injustificados. Se sumaron medidas de trazabilidad digital y validaci\u00f3n obligatoria de identidad.<\/p>\n
Las nuevas acciones contemplan sanciones administrativas y penales seg\u00fan el nivel de desv\u00edo. Desde el organismo remarcan que la atenci\u00f3n al afiliado queda garantizada en todo momento y que el objetivo no es recortar prestaciones, sino desarticular los mecanismos de fraude y asegurar que los recursos lleguen a los jubilados. \u201cEsta gesti\u00f3n no encubre, investiga y denuncia. Hay un mandato claro de sanear el sistema y erradicar los abusos\u201d, destacaron fuentes del Instituto en di\u00e1logo con Infobae.<\/p>\n
Andr\u00e9s Klipphan\/Infobae \/ An\u00e1lisis Digital<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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